| 秋田市の福祉・介護タクシー |
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| 国土交通省 東北運輸局許可事業 |
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| ＦＡＸ予約・お問合せ用紙 |
ＦＡＸ番号 ０１８-８３１-１６８３ |
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| 下記の用紙をプリントし、必要事項をご記入のうえＦＡＸお願いします。＊の項目は必ず記入してください。 |
| 『ご依頼主さま』 |
| お 名 前＊ |
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| 事業所名＊ |
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| 電話番号＊ |
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| ＦＡＸ番号＊ |
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| 携帯番号 |
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| 『ご利用者さま』 |
| お 名 前＊ |
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| フリガナ＊ |
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| 性 別＊ |
男性 女性
（〇を付けてください。） |
| 年 齢 |
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| 住 所＊ |
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| 電話番号＊ |
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| ＦＡＸ番号＊ |
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| 携帯番号 |
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| 『ご利用の内容』 |
| ご利用の予定日＊ |
月 日 午前 ・ 午後 時 分頃 |
| ご利用の用途＊ |
入退院 転院 受診 一時帰宅 その他 （〇を付けてください。） |
| 乗 車 地＊ |
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| （住所の記入お願いします） |
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| 行 き 先＊ |
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| （住所の記入お願いします） |
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| お帰りの有無＊ |
あり なし （〇を付けてください。） |
| 付き添いの人数 |
本人のみ 本人＋（ ）人 （〇を付けてください。） |
| ご使用の車いす＊ |
標準車いす リクライニング車いす なし （〇を付けてください。） |
| 貸出しのご希望＊ |
ストレッチャー 標準車いす リクライニング車いす 不要 （〇を付けてください。） |
| ご利用者さまの状態やお手伝いで留意する点、その他お問い合せ等ありましたらご記入ください。 |
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内容を確認してからお返事するまでに時間のかかる場合があります。
お急ぎの場合はお電話にてお問合せ頂けますようお願いします。 |
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