秋田市福祉介護タクシー 夜間の緊急なご依頼にも対応します。 まごころタクシー セレナ
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  FAX予約・お問合せ用紙   FAX番号 018-831-1683
下記の用紙をプリントし、必要事項をご記入のうえFAXお願いします。の項目は必ず記入してください。
『ご依頼主さま』
お 名 前  
事業所名  
電話番号  
FAX番号  
携帯番号  
『ご利用者さま』
お 名 前  
フリガナ  
性  別                    男性             女性                                 (〇を付けてください。)
年  齢                            
住  所  
電話番号  
FAX番号  
携帯番号  
『ご利用の内容』
ご利用の予定日 月        日      午前 ・ 午後        時        分頃
ご利用の用途        入退院      転院      受診      一時帰宅      その他           (〇を付けてください。)
乗 車 地                             
(住所の記入お願いします)  
行 き 先                             
(住所の記入お願いします)  
お帰りの有無                  あり             なし                                       (〇を付けてください。)
付き添いの人数                本人のみ          本人+(    )人                           (〇を付けてください。)
ご使用の車いす          標準車いす     リクライニング車いす      なし                                 (〇を付けてください。)
貸出しのご希望  ストレッチャー      標準車いす       リクライニング車いす         不要                   (〇を付けてください。)
ご利用者さまの状態やお手伝いで留意する点、その他お問い合せ等ありましたらご記入ください。  
内容を確認してからお返事するまでに時間のかかる場合があります。
お急ぎの場合はお電話にてお問合せ頂けますようお願いします。
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