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(例 000-000-1234)
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『ご利用者さま』
お 名 前
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フリガナ
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性 別
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男性
女性
年 齢
歳
住 所
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電話番号
*
(例 000-000-1234)
携帯番号
(例 000-0000-1234)
『ご利用の内容』
ご利用の予定日
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月
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日
午前
午後
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12
時
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00
10
20
30
40
50
分頃
ご利用の用途
*
入退院
転院
受診
一時帰宅
その他
出 発 地
*
(例)自宅のベットから、〇〇病院の何号室からなど
(住所の記入お願いします)
行 き 先
*
(例)〇〇病院へ入院、自宅のベットまでなど
(住所の記入お願いします)
お帰りの有無
*
あり
なし
付き添いの人数
本人のみ
本人+
人
ご使用の車いす
*
標準タイプ車いす
リクライニング車いす
なし
貸出しのご希望
*
ストレッチャー
標準タイプ車いす
リクライニング車いす
不要
ご利用者さまの状態やお手伝いで留意する点、その他お問い合せ等ありましたらご記入ください。
内容を確認してからお返事するまでに時間のかかる場合があります。
お急ぎの場合はお電話にてお問合せ頂けますようお願いします。
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