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『ご利用者さま』
お 名 前  
フリガナ  
性  別  男性  女性
年  齢  
住  所  
電話番号   (例 000-000-1234)
携帯番号   (例 000-0000-1234)
『ご利用の内容』
ご利用の予定日       午前午後    分頃
ご利用の用途  入退院    転院       受診       一時帰宅      その他
出 発 地   (例)自宅のベットから、〇〇病院の何号室からなど
  (住所の記入お願いします)  
行 き 先   (例)〇〇病院へ入院、自宅のベットまでなど
  (住所の記入お願いします)  
お帰りの有無  あり      なし
付き添いの人数  本人のみ  本人+
ご使用の車いす  標準タイプ車いす      リクライニング車いす    なし
貸出しのご希望  ストレッチャー  標準タイプ車いす  リクライニング車いす  不要
ご利用者さまの状態やお手伝いで留意する点、その他お問い合せ等ありましたらご記入ください。  
    
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